冠状动脉狭窄≥50%≤70%，是否应置入支架?

危重病变是指冠状动脉造影评估冠状动脉管腔直径狭窄≥50%、≤70%的病变。

虽然冠状动脉造影是冠状动脉解剖评估的“金标准”，但在判断病变严重程度和识别斑块易损性方面仍有很大的局限性。

由于边缘性病变解剖结构的多样性，在循证医学中缺乏证据，临床治疗倾向于经验。同时，冠状动脉介入治疗具有侵入性和风险。

因此，如何界定边缘性病变，如何评价边缘性病变及其意义，是否对边缘性病变进行干预，是困扰介入医生的难题之一。

目前，边缘性冠状动脉病变治疗的临床决策评价方法分为无创检查和有创检查。无创检查主要包括平板运动试验、冠状动脉CTA、应激心肌灌注显像。有创检查包括FFR、IVUS和OCT。

1.非侵入性的检查

跑步机运动试验是一种简单、经济、相对安全的无创检查方法。广泛应用于冠心病等心血管疾病的诊断和预后评价，但比较容易出现假阴性和假阳性，需要临床医生进行综合评价。

因此，应激放射性核素心肌灌注显像的诞生弥补了平板运动试验的不足。对于应力试验提示大面积心肌缺血的患者，应进行介入干预。

冠状动脉CTA是临床常见的冠状动脉疾病检查方法，对冠状动脉疾病的诊断具有重要意义。通过CT值可以反映斑块的组成:钙化成分CT值最高，其次是纤维成分，脂质成分CT值最低。

因此，低CT值需要引起临床医生的重视。在一般研究中，<30 HU被定义为低衰减斑块(指CT值最低、最容易破裂的脂质成分斑块)。

但斑块CT值受造影剂、斑块体积、层厚、管电压等诸多因素的影响。此外，脂质斑块和纤维性斑块的CT值重叠，仅用CT值很难区分。因此，目前的研究主要依靠特殊的程序来识别哪些斑块是低衰减斑块。

分数冠状动脉血流储备(FFR)是心外膜狭窄的冠状动脉向受神经支配区域心肌提供的最大血流量与同一冠状动脉正常时向心肌提供的最大血流量之比。冠状动脉狭窄处远端平均压力与冠状动脉口处主动脉平均压力之比。

•若病变位于左侧主干，截断点值≤0.8，可认为需要干预;

•若病变位于主干远端或中段，FFR切点值≤0.75需介入治疗;

•如果病变靠近前降支动脉，当FFR可能为0.76或0.78时，需要进行干预。

血管内超声(IVUS)可以实时提供管腔和管壁的横断面图像，准确测量血管的直径和截面积，并能识别冠状动脉造影上所见的关键病变的狭窄程度和斑块性质。尤其能清晰显示冠状动脉造影难以显示的开口和分叉部位病变特征。

《中国血管内超声在冠状动脉疾病中的应用专家共识(2018)》指出:早期研究表明，对于非左主干，包括左前降支、左旋支、右冠状动脉及其主支近端病变，介入治疗IVUS的阈值为面积狭窄> 70%，最小管腔直径≤1.8 mm, MLA≤4.0 mm²。

近年来的meta分析结果显示，对于左侧主干和参考血管直径> 3 mm以外的病变，IVUS介入治疗的临界值为MLA <2.8 mm²;对于参考血管直径<3 mm的病变，介入治疗的IVUS截止值为MLA <2.4 mm²。

对于左侧主病，一般认为左侧主病的MLA> 6.0 mm²可作为延迟介入治疗的极限值。

目前亚洲的临床研究表明，MLA 4.5 mm²可以作为判断缺血与否的阈值，但需要更多的数据来证明。对于MLA为4.5 - 6.0 mm²的患者，建议采用FFR评估缺血情况。

光学相干层析成像(OCT)可获得4 ~ 16 μm的空间分辨率，比IVUS具有更高的血管内空间分辨率。在易损斑块的鉴别中，OCT在鉴别病变纤维帽的厚度和脂质核的大小方面具有重要的临床价值。

2020年，发表在《ACC Cardiovascular Imaging》上的一项研究使用OCT对三条心外膜冠状动脉(RCA、LAD、LCX)进行缩回成像。通过分析斑块的类型和分布，提出当管壁失去正常的三层结构时定义为斑块形成，最小管腔面积(MLA) <3.5 mm²定义为狭窄。

根据OCT图像特征，将斑块分为纤维斑块(FP)、钙化斑块(FCP)和动脉粥样硬化斑块(FA)三类。其中FA以纤维帽厚度80 μm为边界值，可细分为厚纤维帽粥样硬化斑块(ThCFA)和薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)。

当同一帧图像中出现多种类型的斑块时，易损性较高的斑块类型(FP

在边缘病变的诊断和治疗中，OCT的优势在于能够准确识别血栓、易损斑块以及内膜糜烂、内膜撕裂等微小病变。

综上所述，在目前循证医学尚不充分的情况下，华体会全站建议重视对患者临床表现的综合评价，将近期介入效果与长期效益相结合，通过各种非侵入性和侵入性检查。对边缘病变进行全面、系统的评价，筛选出介入干预所必需的、可能有长期益处的边缘病变患者，进行更有针对性、更合理的干预。