如何评估术前植入冠状动脉支架用于非心脏手术的患者?

随着年龄的增长，术前有心血管疾病的患者逐渐增多，特别是部分有冠心病且既往有冠状动脉支架植入术的患者。胸外科是高危的专科手术之一。如何正确评估和准备这类患者。

1.心血管产品冠状动脉支架应用广泛

尽管指南建议在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后推迟非心脏手术，3.5%或更多的患者在支架植入后6个月内接受了非心脏手术。

值得注意的是，经皮冠状动脉介入术后1年内接受手术的患者与未接受冠状动脉支架的患者相比，围术期不良事件的风险显著增加(分别为8.9%和1.5%;调整或为2.6[95%置信区间:1.4 ~ 4.9];P < 0.001)。

缺血事件发生的风险与支架植入术与非心脏手术之间的时间成反比，与早期停用双联抗血小板治疗直接相关。在一些病例中，围手术期患者可能出现支架血栓形成和心肌梗死。

冠状动脉支架植入术患者是否应推迟手术，应综合权衡“推迟手术相关风险”与“停止双重抗血小板治疗导致血栓形成风险”的关系。

2.心血管制品冠状动脉支架植入术后分析

一项针对美国退伍军人的大样本研究包括28029名接受了41989次手术的患者。结果表明，主要不良心血管事件或死亡(MACE)发生率为11.6%;PCI术后6周至6个月间MACE发生率为6.4%;PCI术后6个月至1年MACE发生率为4.2%，PCI术后1年MACE发生率为3.5%。

冠状动脉球囊扩张后2周内，裸金属支架植入术后30天内，药物洗脱支架植入术后12个月内，尽可能推迟非心脏手术。虽然一些研究认为，在药物洗脱冠状动脉支架植入后3 - 6个月或更长时间内进行手术可能是安全的，但目前的指南不建议这样做。

对于药物洗脱支架植入6个月或以上的患者，外科医生和麻醉师必须在考虑可变的“时间”的同时，判断进一步延迟手术的风险是否会大于预期的心肌梗死和支架血栓形成的风险。

冠状动脉支架植入术后心血管产品在美国，美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)都建议继续使用阿司匹林进行抗血小板治疗，而欧洲的指南更倾向于根据出血和血栓形成的风险做出个性化的决定。

一项大样本研究(POISE-2)的事后分析显示，在冠状动脉支架植入术后接受非心脏手术的患者中，围术期使用阿司匹林与30天死亡率或非致死性心肌梗死的降低相关(阿司匹林组为6.0%，非阿司匹林组为11.5%;风险比0.50[95%置信区间:0.26 ~ 0.95])。

对于冠状动脉支架植入术患者，围术期危险因素评估如下:

冠状动脉支架植入术时机及其他因素

从PCI到非心脏手术的时间	< 3个月	3 - 6个月	6 - 12个月	> 12个月
类型的冠状动脉支架	药物洗脱支架		裸金属支架
冠状动脉病变与支架长度	相对较长的		相对较短
PCI的原始证据	急性冠脉综合征		稳定冠状动脉综合症

患者年龄及并发症

年龄	年龄较大(≥60岁)	更年轻(< 60岁)
心脏衰竭	是的	没有
肾小球滤过率(GFR)肾功能	< 30毫升/分钟	≥30毫升/分钟
血红蛋白水平	< 10 g / dL	≥10 g / dL

手术因素

手术引起的心血管危险因素	高风险手术	低风险的手术
手术相关出血的风险	高	低
行动的紧迫性	应急操作	选择性外科手术
颜色分类(危险等级)	高的风险	中等风险	低风险

以医疗器械、医药、健康产品、健康华体会全站hthcom华体会服务、新医疗模式为平台，将乐普医疗发展成为国内最大的心血管产品生产企业之一。成为全球心血管行业的大型企业，为心血管及相关疾病患者提供预防、治疗、康复的产品和解决方案。如有需要，欢迎垂询。