内窥镜在脊柱外科中的应用

1.从脖子前面靠近

内窥镜辅助经口技术是一种替代传统的经口前路颈椎髓质交界处前路手术的微创方法。

血管神经鞘放置在工作通道的两侧，内脏结构放置在工作通道的内侧，类似于标准的显微外科方法。前纵韧带和相邻椎体的前外侧边界均被工作套的前端覆盖。因此，传统的显微外科手术无法在不切除椎间盘的情况下穿透椎间隙。

内镜下椎间盘突出的切除可以使用研磨钻、环形钻、微刀片、各类钳、钩、双极电凝等，也可以使用多余的骨头。用这种方法可以看到椎间孔周围和椎管内的区域，但无法到达椎弓根之间的区域。

在颈椎前路使用内窥镜比脊柱其他部分有明显的优势，因为它可以更有效地减压椎管和/或神经根(甚至椎动脉)，而不需要椎间盘切除术、椎间融合术或椎间关节成形术。

很少有必要进行术后引流或制动。

方法和技术与典型的后入路相同，但前入路需要不同的工作管直径和众多的内窥镜设备如上所示。

脊柱手术可以在内窥镜下进行，也可以在胸腔镜和纵隔镜的帮助下完全在内窥镜下进行，以及独特的套管针和设备。胸腔镜方法可用于完成胸椎间盘突出减压或前外侧钢板固定等手术。

1994年，罗森塔尔等人首次描述了胸腔镜手术用于胸椎间盘切除术。在脊柱外科领域，视频胸腔镜手术有多种应用。椎间植体融合内固定、椎体切除重建、稳定胸椎内固定均可采用该入路。

(1)层间的方法

这个程序可与传统的显微外科手术相媲美。有限的黄韧带切除用于进入椎管，损伤硬脑膜或神经结构的风险与显微手术相当。该方法显示椎间盘后管结构的容易程度取决于矢状位进入椎间间隙的角度，以及手术的分割。

同样，用这种方法，很难看到椎弓根和对侧腹侧硬脑膜结构之间的区域。当层间窗口过小时，经常需要切除部分椎板和/或结节内侧，以提供平滑的工作通道，特别是目前工作通道大、外径大的内窥镜。

(2)后外侧的方法

这是最流行的经椎间孔方法去除突出的椎间盘组织和进入椎间盘进行各种手术。该手术与身体矢状面成60度角，在相应的椎间盘水平进入椎间孔。病人可能俯卧或躺着。神经根(特别是在椎间盘高度明显下降的情况下)和血管损伤是两个最常见的术中危害。

即使关节隆起处没有骨赘生长，也必须经常切除上关节隆起的外侧边界，以便充分暴露关节孔，特别是在短足弓患者中。而且，使用这种方法只能到达腹侧硬膜外区域的外侧。

(3)远端或极外侧入路

腹侧硬膜外间隙(椎间弓水平除外)、椎间孔和椎间孔外侧部分均可通过该技术进入。通常入路时，椎间孔与矢状面的倾斜度较小，略小于90°。冠状面在关节隆起水平处做皮肤穿刺。在俯卧位，病人躺下。

尽管在短椎弓根和广泛的椎间盘突出的患者中，进入椎管前区仍然存在问题，但关节隆起比后外侧入路更加模糊。该手术与后侧入路的风险相同。在上腰椎水平，硬脑膜损伤和腹膜后器官损伤的风险增加。因此，术前CT或MRI对上腰椎患者确定手术节段腹膜后结构至关重要。

腹腔镜技术使得在脊柱腹侧进行各种手术成为可能。Deblick在1992年进行了腹腔镜L5-S1椎体间融合术，而Obenchain在1991年进行了腹腔镜L5-S1椎间盘切除术。前路椎间融合术可通过腹腔镜在L4-L5和L5-S1节段植入。前板植入可采用腹腔镜后腹膜方法实现，以恢复前柱的稳定性。